Biegunka (biegunka) - diagnoza, przyczyny i klasyfikacja

Stan, w którym pacjent przydziela zbyt płynny kału spójności (cieczy lub półstałych) o zwiększonej częstości stolca (> 3 razy / dzień) i / lub większe ilości (> 200 g / d).

Przyczyny biegunki u ludzi

1. Mechanizmy

1) zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim lub grubym, spowodowane przez:

• a) Zmniejszenie powierzchni ssącej lub uszkodzenie mechanizmu transportowego nabłonka;
• b) obecność w świetle jelit nie jest zasysana osmotichnoaktivnih substancji (osmotyczne biegunka) - powoduje przejście cieczy do światła przewodu żołądkowo - jelitowym, według gradientu osmotycznego;
• c) szybkie przejście (przyspieszone ruchliwości);

2) zwiększenie odprowadzania wody i elektrolitów w jelicie cienkim lub grubym (sekrecyjna biegunka) wywołanych przez aktywację mechanizmów transportu nabłonka jelita lub włókien układu nerwowego

• a) endotoksyn;
• b) mediatorów zapalnych (adenozyny, histamina, serotonina, nadtlenek wodoru, czynnik aktywujący płytki krwi [PAF], leukotrieny, prostaglandyny, cytokiny) - biegunka zapalną, zwykle towarzyszy również złego wchłaniania w wyniku uszkodzenia nabłonka i zmniejszając powierzchnię ssącą;
• c) enterogormonamy.

2. Klasyfikacja i przyczyny

1) ostre biegunka (14 dni):

• a) zakażenie przewodu żołądkowo - jelitowego albo do zastosowania toksyn bakteryjnych (> 90% przypadków ostrej biegunki);
• b) efekty uboczne lekarstw (powszechną przyczyną biegunki zakaźnej) - antybiotyki o szerokim spektrum działania, środki przeciwarytmiczne (- blokery, diltiazem), środki przeciwnadciśnieniowe (na przykład, inhibitory ACE, leki moczopędne), niesteroidowe leki przeciwzapalne, teofilina, środki przeciwdepresyjne (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), cytostatyki, H2 - blokery, środki zobojętniające kwasy (wodorotlenek magnezowy) z metforminą, hormony tarczycy, nadużywania środków przeczyszczających (zakończenie ich stosowanie prowadzi do ustania biegunki w ciągu 24-48 godzin);
• c) toksyny - zatruć grzybami (na przykład - amanitin zawarte w bladych hultai), insektycydy (związki fosforoorganiczne), alkohol etylowy, tlenek arsenu;
• d) alergie pokarmowe;
• d) niedokrwienne zapalenie okrężnicy, ostre zapalenie uchyłka jelita grubego;

. 2) przewlekła biegunka (> 4 tygodni) - zakażenia rzadko powoduje żołądkowo - jelitowym (z wyjątkiem pacjentów z niedoborem odporności), przyczyna> 90% przypadków są nieswoiste zapalenie jelit, raka jelita grubego albo zespołu drażliwego jelita:

• a) wydzielniczą biegunka - Lekarstwo (powszechną przyczyną przeczyszczających z grupy leków, które zwiększają ruchliwość [bisakodyl, anthranoids, aloes] i inne [jak w ostrej biegunki]), toksyny (przewlekłego nadużywania alkoholu, tlenek arsenu), kwasy żółciowe (na naruszenie ich wchłanianie w jelitach, np., przerost bakteryjny w jelicie cienkim, syndromu zapalenia lub resekcji dystalnego jelita krętego), kwas tłuszczowy o krótkim łańcuchu (utworzony w okrężnicy jako produkt fermentacji nevsmoktanih disacharydy [z nietolerancja] i substancje balastowe), aktywne hormonalnie nowotworów (rakowiaki, VIP-oma, gastrinoma, gruczolaka jelita grubego, raka rdzeniastego tarczycy, pokrzywka barwnikowa);
• b) biegunka osmotyczne - Lekarstwo (środki przeczyszczające z grupy składającej się ze środków osmotycznych [siarczanem magnezu, glikolu polietylenowego, makrogolu, laktuloza] leki zobojętniające [wodorotlenek magnezu] orlistat długotrwałego stosowania kolchicyny, cholestyramina, neomycyna, biguanidy, metylodopa), niektóre żywności dietetycznej słodycze zawierające sorbitol, mannitol lub ksylitol, niedobór laktazy (nietolerancja laktozy) i inne niewydolność disacharydaz (wrodzonej pierwotnej [np., dorosłych hypolactasia] lub drugorzędowych [np., po tvie zakażenie i zapalenie jelita]), zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowej;
• c) steatorrhea - niestrawność (wydalniczy niewydolność trzustki [przewlekłe zapalenie trzustki, rak, zwłóknienie torbielowate] Zespół przerost bakteryjny w jelicie cienkim, cholestatycznych chorób wątroby), zespół złego wchłaniania (choroba trzewna, lambliozę, choroba Whipple'a, niedokrwienie jelit, abetalipoproteinemia, jelito limfangioleiomiomatoza lub z innych powodów enteropaty utratą białek;
• g) biegunka zapalna - nieswoiste choroby zapalne jelita (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), mikroskopowe, zapalenie niedokrwienia i promieniowania (na przykład, po radioterapii w jamie brzusznej), alergii pokarmowych, niedobory odporności pierwotnych i wtórnych, nowotwór okrężnicy (na przykład, rak. okrężnica), leki (leki cytotoksyczne, cyklosporyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, statyn, H2 - blokery, tiklopidyna, MPD), preparaty złota pierwotniakowa jelit (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) oraz pasożytów;
• d) przyspieszone przejście (przyspieszone ruchliwość - zespół nadwrażliwości jelita grubego, tarczycy, leki prokinetyczne [metoklopramid, cyzapryd]);

3) biegunka u pacjentów z rakiem:

• a) w przypadku opieki paliatywnej jest często zbyt intensywne leczenie przeczyszczające (często u chorych z długotrwałym zaparcia rozdzielony);
• b) zakażenie żołądkowo - jelitowego;
• c) środki cytotoksyczne (najczęściej - fluorouracylu, irynotekanu, mitomycyna), radioterapię, brzucha lub miednicy;
• g) żywienia dojelitowego;
• d) sok niewystarczające przydział trzustki (steatorrhea) w obrębie nowotworu głowy trzustki;
• e) złego wchłaniania tłuszczów i kwasów tłuszczowych (niedobór disacharydazy) po resekcji jelita krętego - biegunki spowodowanej wzrostem przepływu wody i elektrolitów w świetle okrężnicy;
• e) niewystarczające wchłanianie wody w jelicie cienkim po całkowitej lub częściowej resekcji jelita grubego (stomii wytwarzanego z jelita cienkiego).

diagnoza biegunka

W każdym przypadku konieczne jest oszacowanie stopnia odwodnienia. Jeżeli nie ma charakterystycznych objawów i nie miało wpływu danych wskazujących przyczynę nie zakaźne (na przykład leki) należy przyjąć, że ostrej biegunki spowodowanej infekcją żołądkowo - jelitowego lub zatrucia. Jeśli objawy utrzymują się lub zintensyfikować, pomimo odpowiedniego leczenia i biegunka trwa (> 10-14 dni) lub epizodów biegunki występują często, należy rozważyć przyczyny przewlekłej biegunki i odpowiedniej diagnozy.

W przewlekłej biegunki powinna ocenić rodzaj kału oraz rodzaj biegunki, pomogą zawęzić wstępną listę możliwych przyczyn. Pacjent na czczo w celu określenia charakteru diarei- ostatecznego potwierdzenia jest określenie stężenia sodu (Nakal), osmolarność (osmolalność [mOsm / l] = kał osmolarności określona Osmometer - 2 [kcal Nakal +] lub 280 - 2 [kcal Nakal +]) i zawartości substancji resztkowych w stolcu (normalna < 0,25 %). Следует исключить псевдодиарею - частое выделение малых количеств жидкого, коричневого кала, как правило, с недержанием кала, связано с переполнением и растяжением ободочной кишки, вызванное обтурацией прямой кишки каловыми массами в течении тяжелого запора или сужением сигмовидной кишки (реже - прямой кишки ) по поводу органических изменений, в т.ч. опухолей.

1. Biegunka wydzielnicza: krzesło w bardzo wielu (nawet do kilku litrów na dzień), wodnisty zawierające azot o stężeniu> 70 mmol / l i charakteryzuje się niską osmotyczność (< 50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.

2. Biegunka osmotyczna: Krzesło charakteryzuje wysoki poziom osmolalności (> 125 mOsm / l) stężenie sodu <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH < 5,5, содержащий > 0.5% substancji redukujących jest objawem zaburzenia dwucukrów trawienia. Biegunka osmotyczna zatrzymuje się na czczo i po odstawieniu substancji osmotycznie czynnej.

3. stearrhea: Tłuszcz, lśniące, rozmazywanie stolec, trudno jest zmyć wodą z WC, z zgniły zapach.

4. zapalająca biegunka może przejawiać się w obecności krwi w odchodach, duża ilość leukocytów i / lub dodatni wynik badania na obecność laktoferyny w kale. Może mu towarzyszyć ogólnoustrojowych objawów reakcji zapalnych (gorączka, podwyższone stężenie białka ostrej fazy [np., CRP] zwiększone OB) lub eozynofilia obwodowych (np. biegunka alergiczna) i hipoalbuminemia.

5. osuszającym główne powikłanie ostrej i przewlekłej biegunki. Z jego Wybór metody zależy od stopnia i intensywności roztworach (P / o albo w / w warunkach ambulatoryjnych lub stałych, objętość roztworu do wprowadzenia). Dokładna jest porównanie aktualnej masy ciała pacjenta do ostatniego (ostatniego) ważąc choroby - nasilenia odwodnienia jest wyrażona w procentach utratę masy ciała, która określa ilość płynu wprowadzanego do etapu ponownego uwodnienia. Stopień odwodnienia jest również oceniana na podstawie objawów klinicznych.

Stopień odwodnienia:

• 1) bez oznak odwodnienia (utrata < 3% массы тела) - не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
• 2) światło (utrata 3 - 5% masy ciała) - wzmocniony pragnienie (nie pojawiają się u osób starszych z zaburzeniami pragnienia), suchość błony śluzowej jamy ustnej;
• 3) umiarkowany umiarkowane (utrata> 5,9% masy ciała) - wyraźnie zwiększa pragnienie, suchość błony śluzowej jamy ustnej, ciemne kręgi pod oczami, skąpomocz, niedociśnienie ortostatyczne, wydłużenie (> 1,5-2 c) napełnienie naczynia włosowate do gwoździ [kapilarnej czas powrotu do paliczka paznokci] (najbardziej wrażliwe objawów należy zamocować płytkę paznokcia, z myślą anemizatsii naczyń krwionośnych, a następnie zwolnić atak różowy kolor powinien się w ciągu < 1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
• 4) dysk (9% wagowych) - umiarkowane objawy odwodnienia i dalszych cech hipowolemicznym.

6. Naruszenie metabolizmie elektrolitu i kwasicy metabolicznej: zgodne z odpowiednim badaniem w przypadku przewlekłej biegunki, a gdy nie jest nawodnienie dożylne.

leczenie objawowe

1. Wskazania do hospitalizacji (Need I / nawodnienie)

• 1) silna stopień odwodnienia (Strata> 9% masy ciała lub hipowolemią objawów wstrząsu);
• 2) objawy odwodnienia u pacjentów w podeszłym wieku - pacjenci często nie czują się spragniony i pić zbyt mało płynu;
• 3), ciężki stan ogólny pacjenta;
• 4) warunki, które nie pozwalają na wykorzystanie nawodnieniu ustnej - uporczywe wymioty, porażenna;
• 5) Niepowodzenie terapii doustnej rehydratacji (nasilenie objawów odwadniania pomimo przyjmowania odpowiedniej ilości doustne roztwory nawadniające lub trudności ze sobą pożądanej ilości cieczy).

2. rehydracja - główną metodą objawowym leczeniu biegunki. Większość pacjentów z łagodną do umiarkowanej stopień odwodnienia (9% utratę masy ciała), uwodnienie może być przeprowadzone doustnie ambulatoryjnie lub w domu. W tym celu stosuje się takie tolerancję glukozy - elektrolitu rehydratacji roztworu (ORS), przy czym stężenie sodu w 60 mmol / l, glukoza 74-111 mmoli / l, a osmolarność wynosi od 200-250 mOsm / l (RLP Gipoosmolyarnaya: Orsalit Humana elektrolitu). Lepiej tolerowane zimno RLP (chłodzony w lodówce) częstego stosowania w małych porcjach. Terapia ponownego uwodnienia prowadzi się w 2 etapach:

1) zmniejszenie deficytu płynu (rehydratacji) - pierwszy na 3-4 h, przeznaczony wyłącznie RLP w ilości równej pewnej utraty masy ciała (pacjenta należy spożywać dostatecznie, aby zaspokoić pragnienie)

• a) jeśli nie stwierdzono objawów odwodnienia - 20 ml / kg masy ciała;
• b) łagodne odwodnienie - 40 ml / kg masy ciała;
• C) średni stopień odwodnienia - 70 ml / kg masy ciała;
• g) określa konieczność zwiększenia w zależności od aktualnych strat płynów dodatkowe 5 ml / kg masy ciała po każdej wolne stolce i wymioty odcinku.

Ciężkie odwodnienie (utrata> 9% masy ciała) lub objawy szoku natychmiastowe hospitalizacji i / w krystalicznej infuzji (roztwór Ringera, 0,9% NaCl). Po ustabilizowaniu pacjenta zmniejsza się o pewien deficyt cieczy - w zależności od poprawy - w dalszej / lub podawać doustnie w postaci DRP.

2) leczenie podtrzymujące - powinny nadal otrzymywać ORS przywrócić bieżący utratę wody i elektrolitów w kale i wymiocinach i rozpocząć moc (realimentatsiya). Ponadto, pacjent musi picia RLP lub rozwiązania neutralnym (bez ograniczenia do tej gaszenia pragnienia) w ilości równej dziennego zapotrzebowania na płyn (po odjęciu ilości przyjmowanego pokarmu). PRR wziąć aż biegunka zatrzymuje.

3. leczenie innych zaburzeń - W razie potrzeby (zazwyczaj u pacjentów z ciężkim odwodnieniem) należy traktować kwasicy metabolicznej, hipernatremia, hiponatremia, hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia. Najczęstszym jest izotoniczny odwodnienie. W przewlekłej biegunki pokazuje dobre odżywianie, wydalanie witamin i mikroelementów braków.

4. lekami przeciwbiegunkowymi PM

1) loperamid n / a (Imodium, loperamid, Stoperan, chlorowodorek loperamidu, Lopedium) - pochodne opioidów spowolnienie perystaltyki jelit i zwiększa pochłanianie wody, zmniejsza się ilość kału. Traktowane jako dodatkowe narzędzie u pacjentów z wodnista biegunka płynący bez gorączki lub lekkim gorączki. Dobrze tolerowane przez młodzież i dorosłych, niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Leczenie rozpoczęto 4 mg raz p / o, a następnie po 2 mg każdego płynnego stolca (więcej niż 8 mg / dzień - w przypadku traktowania jedynie przez 2 dni - 16 mg / dzień). Jest przeciwwskazane w krwawej biegunki lub wysokiej temperatury ciała. Morfina jest stosowany w celu łagodzenia bólu, zarówno zatrzymuje biegunkę;

2) oktreotydu (Sandostatin) - służy do objawowego leczenia biegunki związane z chemioterapią, zespół Zollingera - Ellisona, rakowiaka, ileostomii, przetoki, niedrożność jelit, przewlekła biegunka u pacjentów chorych na AIDS. Zmniejsza trzewnych przepływ krwi, zmniejsza wydzielanie i normalizuje ruchliwość jelit. Ciągła infuzja oznaczono n / W, zazwyczaj - 300-600 mg / dobę (może być mieszany w strzykawce z morfiną, haloperidol, midazolam (Fulsed) hioscyna).