Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - leczenie, diagnostyka i objawy

Stan, w którym dostarczanie tlenu do tkanek dolnych to niewystarczające z powodu przewlekłych zaburzeń przepływu krwi w tętnicach. 97% przypadków przyczyną jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych-.

Objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

1. Subiektywne objawy: brak objawów w pierwszym czasem - zmęczenie kończyn, wrażliwość na zimno, parestezje. Najczęściej pacjenci udać się do lekarza o chromaniem przestankowym, jest ból, który pojawia się dość regularnie po obciążeniu mięśni (przechodzącego w pewnej odległości). Ból (czasem określana przez pacjentów jako drętwienie krzepnięcia mięśni) w mięśniu poniżej miejsca zwężenia / okluzji tętnicy promieniujący powoduje pacjenta do zatrzymania się i znikają spontanicznie w ciągu kilkudziesięciu sekund lub kilku minut spoczynku. Najczęściej ból jest zlokalizowany w mięśniach podudzia. utykanie stóp (głęboki ból w śródstopiu [krótkich mięśni stóp]) występuje rzadko, częściej - ze Choroba Bürgera (choroba Buergera) oraz cukrzycy. Pacjenci z zatkaniem tętnic biodrowych lub aorty może wystąpić zespół Leriche - chromania przestankowego, brak impulsu w fałd pachwinowych, zaburzenia erekcji.

2. Cel objawy skin blado lub sinicą stóp (w szczególności w pozycji stojącej), Cold w późniejszych etapach - z zmiany troficzne (depigmentacja, ciało łysienie, owrzodzenia i martwica) - zanik mięśni, słabe brak lub asymetrycznych impulsów w tętnicach poniżej zwężenia / zamknięcia, czasami - hałas naczyń na dużych tętnic kończyn. Na dolnych impuls jest oceniany na tętnicach: grzbietowej tętnicy stopy (na tylnej stronie stopy między I i II śródstopia, 8% zdrowych osób nie są wykrywane) tylnej tętnicy piszczelowej (na kostki przyśrodkowej), udo (w podkolanowych dołu), kości udowej (pachwiny tuż poniżej więzadłem pachwinowym).

DIAGNOZA

wspieranie badań

1. pestkowce ramiennej Index (SYN wskaźnik kości - ramię ICP.) Stosunek skurczowego ciśnienia krwi zmierzonego przez czujnik na Dopplera postiynohvilovogo stopę i skurczowe ciśnienie mierzone na brachium (ciśnienie różni się na górnych końcach, które biorą pod uwagę powyższe ) - 1,3 0,9-1,15- zazwyczaj oznacza nieprawidłowy sztywności naczyń (na przykład, u pacjentów z cukrzycą). 0,9 wskazuje na obecność zwężenia (krytyczne niedokrwienie generalnie <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normalny IPP.

2. Test marszowy na bieżni: w razie wątpliwości diagnostycznych, zwłaszcza w ekstremalnych wartości ICP, jak również do uprzedmiotowienia odległości do pojawienia się kulawizny, ICP jest mierzona przed treningiem i na wysokości nagruzki- jeśli przyczyną bólu, który sprawia, że ​​zatrzymanie testu jest niedokrwienie ciśnienie na poziomie stawu skokowego po wysiłku powinien być znacznie niższy niż przed załadowaniem (często <50 мм рт. ст.).

3. Metody obrazowania tętnic US: - podstawowa metoda wstępna diagnoza dla doboru pacjentów do leczenia inwazyjnego i monitorowania wyników leczenia chirurgicznego (protez i drożności zespoleń) i interwencji wewnątrznaczyniowych. Angio-TK i angio-MRI może ocenić cały system naczyniowy i różnorodność zmian w ścianie, a także dobrać odpowiednie inwazyjna dla pacjenta nie protseduru- zastosowanie do badań przesiewowych.

Arteriografia przeprowadza się w razie wątpliwości diagnostycznych lub leczenia.

kryteria diagnostyczne

Na podstawie obiektywnych i subiektywnych objawów, jak również wartości PCI (ewentualnie wykonanie testu napędu). 1,40 stosowanie alternatywnych sposobów (np PPI lub dopplerowskiej krzywej). „> Jeśli nie można wykonać kompresję tętnic na poziomie kostek lub ICP> 1,40 do stosowania alternatywnych metod (np IPP lub mapowania przepływu Dopplera). Krytyczne niedokrwienie kończyn jest diagnozowana u pacjenta z przewlekłym niedokrwieniem, kiedy ból występuje w spoczynku, martwicę lub owrzodzenie ( III / IV stopień klasyfikacji Fontaine'a).

rozpoznanie różnicowe

1. przyczyny przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, miażdżyca wyjątkiem: zakrzepowo-zarostowym koarktacją aorty, choroby Takayasu, uraz mechaniczny przeniesiony tętnic wieńcowych, uszkodzenie po napromienianiu (szczególnie tętnic biodrowych po radioterapii guzów brzuch lub biodra) zator obwodowej (materiał zatorowy może pochodzić z serca [migotanie przedsionków, brak mitralnej] lub części bliższej tętnicy [na przykład od tętniaka aorty.] - z reguły występuje ostre niedokrwienie) „skrzep nai zdnik „kompresja tętnicy podkolanowej struktur podkolanowym cyst (Torbiel Bakera), Tętniaka tętnicy podkolanowej (z wtórnym zatorem i obwodowego), dysplazja włóknista wewnętrznej tętnicy biodrowej pseudoxanthoma elasticum dodatkowa tętnica udowa (a. Ishiadica) rowerzyści zespół biodrowej.

2. Diagnostyka różnicowa chromania: rwa kulszowa, choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, choroby żylnej (ból w spoczynku, gorzej w godzinach wieczornych i często znika z niewielkim obciążeniem mięśni).

Leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

1. Leczenie ustalana indywidualnie, w zależności od ciężkości choroby, od ogólnego stanu i wieku pacjenta, jego poziom aktywności (w tym zawodowe) i chorób pokrewnych.

2. Możliwości leczenia obejmują:

• 1) zapobieganie wtórnej chorób układu krążenia;
• 2) traktowanie zwiększa odległość do wystąpienia chromania przestankowego - niefarmakologiczne, farmakologiczne i inwazyjnych technik.

leczenie niefarmakologiczne

1. Zmiany w stylu życia, co potrzebne jest bardzo ważne, aby rzucić palenie dla prewencji wtórnej zabolevanij krążenia.

2. Regularny trening Walking: zwiększyć dystans do występowanie chromania- intensywność marszu powinna odpowiadać możliwości pacjenta (nie mogą powodować ból) - może zalecić pacjentowi, na przykład, 3 km pieszo lub 10 km jazdy na rowerze Daily-buff znika po zaprzestaniu ćwiczeń, więc muszą być stale wykonywać ..

leczenie farmakologiczne

1. W celu zapobiegania zagrożeniu układu sercowo-naczyniowego pacjenta, co powinno zająć dużo leków przeciwpłytkowych - kwas acetylosalicylowy 75-150 mg / dzień, a w przypadku przeciwwskazań - klopidogrelu w dawce 75 mg / dzień (Tabela 2.5-7 preparatów.) Lub 250 mg 2 tiklopidyna dzień, jak i statyny, która może dodatkowo zwiększyć odległość do utykania.

2. Wpływ leków na odległość wydłużenie aż do utykania pomijalne (np cilostazol (u) i naftydrofuryl [Duzofarm, Enelbin]) lub mniej prawdopodobny (L-karnityny, pentoksyfilina). Korzystanie buflomedila ograniczone, ze względu na skutki uboczne i korzyści niepewne.

3. W krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych u pacjentów, którzy nie mogą posiadać inwazyjną rewaskularyzacji lub których leczenie inwazyjne były nieskuteczne, może mieć zastosowanie stabilnego analogu prostacykliny - Iloprost (Ilomedin) lub prostaglandyny E1 - alfadeks alprostadil (Alprostan VAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg / dzień / w.

inwazyjne leczenie

1. Oznaczenia: krytyczne niedokrwienie kończyny (IRS i klasyfikacji Fontaine stopień IV), zmiany w proksymalnych odcinków tętnic AI klasyfikacji stopniu Fontaine, w niewielkiej odległości przed wystąpieniem kulawizny (stopień ISS klasyfikacji Fontaine), a gdy odległość aż do przestankowe uniemożliwia wykonywanie zawodu lub samoobsługa, a leczenie zachowawcze było nieskuteczne.

2. Sposoby leczenia przezskórną procedury wewnątrznaczyniowe (z lub bez implantacji stentu), leczenie chirurgiczne (wszczepienie protezy bocznego, co najmniej - endarterektomia).

3. Po zakończeniu pracy: metal po wszczepieniu stentu poniżej pachwiny zaleca podwójnej terapii przeciwpłytkowej (klopidogrelu + ACK) przez 1 miesiąc. W razie zwiększonego ryzyka zakrzepicy bocznika (np. Zakrzepowego przeniesiony odcinek czerwienica) wykazuje długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe z antagoniści witaminy K (AVC) (warfaryny lub acenokumaro-). monitorowanie stanu klinicznego i US - 1, 3 i 6 miesięcy. po operacji w przyszłości - co 6 miesięcy.