Udar mózgu - rodzaje, diagnostyka, leczenie i zapobieganie

obraza - nagłe wystąpienie ogniskowych zaburzeń mózgowego lub funkcji uogólnionego wystających ponad 24 godzin i określane wyłącznie zaburzeń naczyniowych związanych z mózgowego przepływu krwi. Jeśli utrzymują się ogniskowe objawy neurologiczne <24 ч - транзиторная ишемическая атака (ТИА)- если проходят в течение 3 нед. - Обратный udar niedokrwienny, jeśli dłużej - zakończone (łącznie) udar. Klasyfikacja udaru na podstawie patomechanizmie oraz powodów:

1), udar niedokrwienny (80%) - często z powodu zatkania tętnic ograniczonego dopływu krwi powoduje udar mozga- - zmiany miażdżycowe w dużych tętnicach precerebral (szyjnych i kręgowych), albo w dużych i średnich mózgowych zmian arteriyah- w małych tętnic mózgowych (t. n LACI najczęściej z powodu nadciśnienia i zmiany zwyrodnieniowe w małych naczyń przebijających.) - zator kardiogennego, które powstały w wyniku migotania przedsionków (najczęściej), otwór owalny otve Stia wady zawór (w tym syntetyczne zaworów lewej komory serca), zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego, w tym tętniak lewej zheludochka- endokardit- układowego zapalenia naczyń.

2) udaru krwotocznego (15%);

• a) krwotok śródmózgowy - krwotoki wewnątrzmózgowe powodu pęknięcia naczynia w 2/3 przypadków związanych z nadciśnieniem sprzyja mikroanevrizm- rzadko - angiopatii amyloidowej (zwykle w podeszłym wieku);
• b) krwotok podpajęczynówkowy (5%) - często z powodu pęknięcia tętniaka worka lub innych wad rozwojowych naczyń;

3) Skok żylnej (<1%) - вследствие Zakrzepica żył mózgowych lub zatok żylnych stałe obolochki- często z obszarów niedokrwienia w obu półkulach mózgu spowodowane przekrwieniem biernym i który szybko pojawiają krwotocznych zmian.

Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, migotanie przedsionków, cukrzyca, wysoki poziom cholesterolu, brak aktywności fizycznej, nadużywanie alkoholu.

Obraz kliniczny i rodzaje przepływów

1. Objawy - zależy od umiejscowienia ogniska niedokrwienia:

1) LACI - zachodzi w małym basenie ukrwienia perforującego tętnic, często - w jądrach podkorowych, torebki wewnętrznej, wzgórzu i pnia mózgu mozga- zwykle prowadzi do izolowanego niedowład lub czułość zakłócenia w 2 z 3 stron (powierzchnia górna lub dolna kończyna);

2), udaru mózgu, obejmuje cały przedni basen mózgowego przepływu krwi - to znaczy, baseny przedniej i środkowy arteriy- mózgu często prowadzi do znacznego niedowład połowiczy lub porażenie lub gemigipesteziya w 2 z 3 miejsca (twarz, ramię lub nogę), afazję i hemianopsia;

3), udaru mózgu, obejmuje przednią część basenu mózgu obrotu - jest silnik lub zaburzenia czucia z 1 lub 2 do 3 powyżej opisanych części, albo tylko afazja;

4) obrysu w tylnej (kręgowo) łączą dopływu krwi do mózgu, - jest objawem mózgowych, uszkodzenia pnia lub potyliczne płatów mózgu.

Żylne uderzeń są bardzo różnorodny obraz kliniczny i stopień uszkodzenia nie jest pokryta dopływu krwi tętniczej może wystąpić ogniskowe objawy neurologiczne lub napadów częściowych, objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia świadomości, zaburzenia okoruchowe (niedowład III i IV nerwów czaszkowych) z równoczesnym wytrzeszczu, ból z tyłu gałki ocznej i obrzęk powiek.

2. Typowy skok: Stan neurologiczny w ciągu pierwszych godzin lub dni może pogorszyć lub polepszyć spontanicznie. U 5-10% chorych z udarem niedokrwiennym mózgu we wczesnym stadium choroby jest drugi skok (po ustabilizowaniu się stanu neurologicznego, nowe objawy neurologiczne lub inny taki sam jak pierwszego udaru dopływu krwi do basenu). Ryzyko nawrotu udaru mózgu we wczesnym okresie po TIA jest bardzo wysoka. W 50% przypadków, udaru (szczególnie zakrzepowo) rozwijania wtórnego transformacji krwotoczny o różnej intensywności, który jest wykrywany przez CT, w przeważającej mierze - bezobjawowej naturze. Udar krwotoczny zazwyczaj charakteryzują się szybkim wzrostem neurologicznych simptomatiki- nawrotów są rzadsze.

Rozpoznanie udaru

algorytm

1. Wydaj subiektywne (ustawić czas od wystąpienia objawów - ważne jest ustalenie wskazań do leczenia fibrynolitycznego) oraz badanie fizykalne.

2. ocenić podstawowe funkcje życiowe: oddychanie, ciśnienie krwi, funkcyjnych serca (włączając EKG) i SaO2 (przez pulsoksymetr).

3. Kompletny próbki krwi do badań: CBC, Czas protrombinowy i APTT PIM poziom elektrolitu i stężenie glukozy w surowicy CRP, OB, biochemicznych wskaźników funkcji wątroby i nerek, markery uszkodzenia mięśnia sercowego, gazometrii krwi tętniczej (podejrzewane hipoksemia i równowagi kwasowo-zasadowej).

4. przeprowadzać szczegółową analizę neurologiczne z rdzeniem ma wartość identyfikującą objawy świadczące o ogniskowej (w przypadku podpajęczynówkowy krwotok [SAC)] - rozproszone uszkodzenie mózgu z nagłego i spodziewane etiologii naczyniowych. W przypadku OZW pojawiają się objawy oponowe.

5. Jak najszybciej zrobić CT głowy, a przy szczególnych wskazań - MRI, badania te będą różnicować niedokrwienny i krwotoczny udar mózgu, który ma fundamentalne znaczenie dla dalszego lecheniya- również pozwalają szybko zidentyfikować NAO, w którym potrzebna jest natychmiastowa wyrobów wewnątrznaczyniowych lub interwencji chirurgicznej. USG pokazuje również główne tętnice szyi oraz u niektórych pacjentów - badanie echokardiograficzne.

6. Jeżeli wynik głowicy kontrolnej TK niejednoznacznych lub zmian zostały zidentyfikowane, i podejrzewa CAA zrobić diagnostyczne nakłucie lędźwiowe, ale nie wcześniej niż 12 godzin po wystąpieniu objawów (kilka godzin po wystąpieniu krwawienia w płynie mózgowo-rdzeniowym może wykryć produkty hemoglobiny metabolizmu [bilirubiny], a ciecz po wirowaniu staje ksantohromny który pozwala na odróżnienie go od krwawienia, co jest artefaktem ze względu punktsii- bezpośrednim probówek do wirowania z płynami Silnie wymagane). Nie rób nakłucie lędźwiowe bez wyjątku, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z CT głowy.

rozpoznanie różnicowe

Po pierwsze, chorobą, która może wywołać ogniskowych objawów neurologicznych ani uogólnionych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego: hipoglikemii, hiperglikemii wzrost mózgu Inne zmiany, prowadzące do kompresji struktur mózgowych lub przemieszczeń (np. Krwiak podtwardówkowy, ropień mózgu), migreny, padaczki, szczególnie przemijające porażenie lub niedowład połowiczy po takim ataku (zespół Todda), hiponatremia, nadciśnienie lub encefalopatia wątrobowa.

skok pielęgnacja

Udar mózgu - stan zagrożenia życia, a zatem wymaga szybkiej diagnozy i natychmiastowe zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjent z podejrzeniem udaru mózgu, trzeba jak dostać się do szpitala, to lepiej po prostu na oddziale udarowym jak najszybciej.

wspólne działanie

Jest to konieczne, aby zapewnić podstawowe funkcje życiowe. Może wymagać wentylacji wsparcia i leczenia niewydolności serca.

Kontrola ciśnienia krwi. W początkowej fazie skoku ciśnienia krwi często wzrasta, aw ciągu kilku dni, zwykle spontanicznie zmniejszona. Nadmierny spadek ciśnienia krwi może prowadzić do zmniejszenia przepływu krwi w mózgu, co grozi ekspansję niedokrwienia trzonu i pogorszenie stanu neurologicznego. Należy unikać nagłego spadku ciśnienia krwi.

1) Dane dotyczące stosowania leków przeciw nadciśnieniu:

• a) w niedokrwiennym udarze - ciśnienie skurczowe> 220 mm Hg. Art. i rozkurczowe ciśnienie krwi> 120 mm Hg. Art. (> 185/110 mm Hg, jeśli planuje się pacjenta do terapii trombolitycznej ..);
• b) w udarze krwotocznym> 180/110 mm Hg. Art.;
• c) jeśli do wysokiego ciśnienia krwi, jest ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, niewydolności serca, ostra niewydolność nerek, znaczne obniżenie krzepnięcia krwi ze względu na stosowanie antykoagulantów;

2) selekcjonowanie lekarstv- po doustnym podaniu leku, można zastosować 6,25-12,5 mg kaptoprilu (szybkie działanie nachalo- krótki). Pamiętaj, że pacjenci z udarem są bardziej wrażliwe na leki przeciwnadciśnieniowe. Nie przypisuj nifedypiny.

Niedociśnienie obserwuje się skoku może być ze względu na odwodnienie rzadkich, niewydolności serca, krwawienie (zazwyczaj z przewodu żołądkowo-jelitowego) lub farmakoterapii. Może poprawić niedokrwienie mózgu. Wydać roztwory infuzyjne stosuje norepinefryny 0,1-2 mg / godz dobutaminę 5-50 mg / h, w razie potrzeby.

3. Ustaw ewentualne naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej.

4. Kontroluj swoją glikemię. Dla mózgu szkodliwe zarówno hiper- i hipoglikemii. Gdy hiperglikemia dopuszczalne węglowodany diete- jeśli glikemia 10 mmol / L insuliny zastosowania. W przypadku hipoglikemii / wchodzi 10-20% roztwór glukozy, lepiej przez cewnik wprowadzony do żyły wydrążonego (podawanie 5% roztworu glukozy może spowodować obrzęk mózgu).

5. Zmniejszenie temperatury ciała, gdy przekracza ona 37,5 C Gorączka występuje często w ciągu pierwszych 48 godzin, a pogarsza rokowania. Zastosowanie paracetamolu i techniki chłodzenia zewnętrznego.

oddawanie 6 Kontrola: 20% pacjentów ma zatrzymywanie moczu w pęcherzu moczowym. cewnikowanie pęcherza moczowego (stosowane rutynowo!) mogą być wyświetlane do monitorowania diurezy, a także zatrzymanie moczu.

7. Jeśli Akt zaburzenia połykania (początkowo 50% pacjentów po kilku dniach) wprowadzić żołądkowy podawanie.

8. Zastosuj zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowość płucna, zachłystowe zapalenie płuc, inne zakażenia i odleżyny.

9. W odpowiedzi na coraz powikłań ciśnienia śródczaszkowego lub skurcze.

Specyficzne leczenie udaru niedokrwiennego

1. kwas acetylosalicylowy (ACK) stosuje się natychmiast (w grupie pacjentów leczonych alteplazy dopiero po 24 godzinach) po wyłączeniu przez CT, wewnątrzczaszkowe krovotecheniya- pierwszy 150-300 mg / dzień, następnie 75-150 mg / dzień. Nie należy przypisywać inne leki przeciwpłytkowe.

2. Leczenie trombolityczne: TPA (alteplaza) 0,9 mg / kg masy ciała (10% dawki / bolusie przez 1-2 minuty reszta / infuzję / w ciągu 1 godziny).

1) tPA, można stosować do 4,5 godzin od początku objawów niedokrwienia mózgu, co jest przyczyną istotnych klinicznie objawy neurologiczne (na przykład mowa, funkcji motorycznych, funkcji poznawczych, ruchy gałek ocznych, wyświetlanie i ignoruje zespół [wyjątkiem pojedyncze zaburzenia czułości lub ataksja]) - przed podaniem tPA przeprowadzenia testów laboratoryjnych i CT wykluczyć krwotoczny udar, udar niedokrwienny lub dużą pożaru. U pacjentów z całkowitą regresję symptomatologii (TIA) nie wywierają trombolizy jednak częściowe ustąpienie objawów nie jest przeciwwskazaniem do podawania tPA, ponieważ objawy mogą być faliste w początkowej fazie suwu. Mniejszość pacjentów może rozważyć użycie rtPA do 6 godzin od udaru. Należy pamiętać, że skuteczność leczenia trombolitycznego maleje wraz z upływem czasu od początku choroby przed wprowadzeniem leków.

2) Przeciwwskazania: uraz głowy lub udar mózgu, przeniesione w ciągu ostatnich 3 miesięcy, objawy sugerujące wystąpienie krwotoku podpajęczynówkowego, nakłucia tętnicy w miejscu, gdzie niemożliwe jest zastosowanie kompresji w ciągu ostatnich 7 dni krwawienia wewnątrzczaszkowego w historii nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe. .... 185 mmHg i rozkurczowe ciśnienie krwi 110 mm Hg) jest odporny na działanie hipotensyjne lecheniya- gdy celem badania - dalsze symptomy krovotecheniya- ostre zaburzenia krzepliwości krwi (takich jak ilość trom botsitov 100000 / litr heparyny w ciągu ostatnich 48 godzin, co jest powodem, dla wydłużenia APTT HMB trwającego leczenia przeciwzakrzepowego PIM 1,7 i czas protrombinowy 15 s) stężenia glukozy we krwi o 50 mg / ml (2,7 mmoli / L) rozległe udar niedokrwienny w temperaturze pokojowej (gipodensivne palenisko> 1/3 półkuli mózgu). Przeciwwskazania względne: niewielkie lub szybko ulega zmniejszeniu (spontanicznie) Objawy udaru, napadu padaczkowego w czasie skoku objawów manifestacji zabiegom chirurgicznym lub znacznego urazu w ciągu 14 dni, krwawienia żołądkowo-jelitowego lub krwawienie z dróg oddechowych w ciągu ostatnich 21 dni, zawał sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

3): powikłań krwawienia (średnio 5%), na ogół małe i objawów.

3. heparyny niefrakcjonowanej

1) udar niedokrwienny - stosowanie dawki terapeutycznej (w większości pacjentów unieruchomionych To wymaga heparynę w dawkach profilaktycznych) może być uzasadnione jedynie w szczególnych przypadkach: sercowo udaru z wysokim ryzykiem ponownego embolii- tętnicę wiązki lub planowanego leczenia chirurgicznego znacznie zwężeniem tętnicy.

2) Venous udar - początek przypisać heparyny (UFH lub LMWH) do celów terapeutycznych dozah- dalej kontynuować leczenie AVC (warfarynę lub acenokumarol) przez 3-6 miesięcy. [PIM 2,0-3,0)].

3) Przeciwwskazania rozległe udar niedokrwienny (na przykład,> 50% uszkodzenia basenu perfuzji tętnicy środkowej mózgu), niekontrolowane nadciśnienie, zaburzeń mikrokrążenia wieńcowych znaczny skok, który rozwinął się bakteryjne zapalenie wsierdzia ..

zabieg chirurgiczny

Przy SOO należy wyeliminować pęknięcia naczynia: stosując wewnątrznaczyniowej embolizacji przez wprowadzenie do worka tętniakowego lub spirale tętniaka odcinania. U chorych z krwawieniem mniejszej procedury należy przeprowadzić tak szybko jak to możliwe (w ciągu 3 dni) - dla pacjentów z poważnymi stanu klinicznego ze względu na rozległe krwawienie może być opóźnia operacji.

Chirurgiczne ewakuacja naciskiem krwotok nie jest zalecany w przypadku krwotoku śródmózgowego.

rehabilitacja

Jest to fundamentalne znaczenie w odzyskiwaniu utraconych funkcji. Trzeba podać pacjentowi w kompleksowy program oparty na istniejących deficytów neurologicznych, które w tym Obejmuje dzienny fizjoterapii i rehabilitacji zaburzeń mowy.

POWIKŁANIA

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, obrzęk mózgowy: obrzęk rozwija się w ciągu 24-48 godzin i zwykle osiąga wartość maksymalną po upływie 3-5 dni. Wzrost obrzęku - powszechną przyczyną amplifikacji deficytu neurologicznego (20% pacjentów) - może prowadzić do przepukliny struktur mózgu i zgonu. leczenie:

• 1) podnieść wezgłowia pod kątem 20-30 °;
• 2) uniknięcie ekspozycji na szkodliwe bodźce - łącznie terminowego i skutecznego leczenia bólu (prawidłowe położenie pacjenta na łóżku i ochronę pasa barkowego);
• 3) zapobiegać hipoksemia, utrzymanie temperatury ciała;
• 4) mogą być wykorzystywane do czasowego hiperwentylacja (przy perfuzji zadowalające mózgu) - spadek PaCO 2 5-10 mm Hg. Art. mogą obniżać ciśnienie śródczaszkowe 25-30%;
• 5) Leczenie farmakologiczne (brak udowodnionej skuteczności) stosuje się tylko w przypadku objawów masowego obrzęku mózgu - mannitol 0,25-0,5 g / kg masy ciała / w ciągu 20 minut (może być powtarzana co 6 godzin), lub barbiturany . krótko działające, np tiopental (powoduje szybki ale krótkoterminowy efekt do zabiegu dekompresji może tymczasowo obniżyć ciśnienie śródczaszkowe, należy uważnie monitorować ciśnienie krwi, biorąc pod uwagę ryzyko niedociśnienia);
• 6) Leczenie chirurgiczne - w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego i ryzyko przepukliny (szeroki skoku cały półkuli - dekompresji kraniotomia móżdżku skoku - utworzenie dekompresji bocznikowy cewnika komory serca).

2. skurcz naczyń mózgowych: tworzy się najczęściej w 4-14 dni po SAH (nawet 70% pacjentów), może prowadzić do udaru niedokrwiennego (lokalizacja skurcz naczyń i tętniaków może być inny). Profilaktyka: osiągnąć normowolemią, normotermicznej indeksy tlenowe we krwi w normy- nimodypina (Vazokor, nimodypina, Nemotan, Nimotop) 60 mg P / O co 4 dni (początek szybciej, nie później niż 4 dni po krwotoku użyć około 3 tygodnie.).

3. napady padaczkowe: Zazwyczaj, częściowe lub częściowe z uogólnieniem wtórnym (rzadko stan padaczkowy), 5% pacjentów, głównie - pierwszy dzień po udarze może być powtórzony. Objawowej (nie profilaktyczne) stosowanie Diazepam w dawce 10-20 mg / w fenytoina lub 20 mg / kg masy ciała / v infuzji.

4. zakrzepica żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej.

5. Zakażenie:

.. 1), układ moczowy (w przypadku nośnika, 25% pacjentów w ciągu 2 miesięcy po udarze) - Zapobieganie: odpowiednie nawodnienie i w celu uniknięcia niepotrzebnego cewnikowania pęcherza moczowego;

2) układ oddechowy (w pożywce w 20% pacjentów w ciągu miesiąca po udarze) -.. Zachłystowe zapalenie płuc zapobieganie zastosowanie, wczesna mobilizacja pacjenta ćwiczeń oddechowych. Antybiotyki profilaktycznie, nie mają zastosowania.

6. nietrzymanie moczu i stolec: zwrócić uwagę na czynniki obciążające (np diuretyki).

7. odleżyny: Przede wszystkim prewencji.

8. spastyczność i bolesne skurcze: ryzyko występowania zależy od jakości opieki bolnym- prowadzą do ograniczenia ruchów bólu i prolezhney- stosowana fizjoterapia, leki zmniejszające napięcie mięśni oraz toksyny botulinowej.

9. ból stawu ramiennego: jest to konieczne, aby chronić taśmę ramienia stosować fizjoterapię, przeciwbólowe objawowe (uniknąć lokalnego iniekcji HA, gdy stan zapalny jest nieobecny). Formularz luźny - może wystąpić podwichnięcie dolnego ramienia i uszkodzoną miękkiej tkaney- ramię musi być stale podpertym- poinformować pacjenta (i opiekuna) jak powinien wstać z łóżka, tak aby nie obciążać pas barkowy, jak powinien zachować sparaliżowaną rękę. Formularz spastyczny - ruch pasa barkowego jest często bardzo ogranicheny- zmniejszyć spastyczność i przywrócić normalny zakres ruchu, potrzebne są specjalne procedury (nie powołać ćwiczenia przy użyciu bloków, wiszące nad głową).

10. Upadek obowiązkowej profilaktyki.

11. Wasting: odpowiednie odżywianie, wskazania do rutynowego stosowania suplementów diety nie.

12. wgłębienie (w 30% pacjentów w różnych odstępach czasowych po udarze) może być wskazaniem do stosowania leków przeciwdepresyjnych.

13. zaburzenia: zaburzenia emocjonalne płacz, emocjonalne labilnost- spontanicznie w czasie są czasem konieczne psychoterapii lub leczenia farmakologicznego (unikać uspokajających leków, ponieważ pogarsza funkcję poznawczą i może powodować upadek).

Profilaktyka udaru

1. Usuwanie czynników ryzyka: skuteczne leczenie nadciśnienia (przeciwnadciśnieniowe leczenie powinno rozpocząć się w ciągu kilku - dni od wystąpienia udaru, przypisując ACEI [np perindoprilu lub ramipryl]. Diuretyki i [np indapamid.] Przedstawiono na wszystkich pacjentów [W nośniku 7]. po udarze mózgu, mimo początku BP), cukrzyca, hipercholesterolemia (statyny) - odmowa kureniya- regularnej aktywności fizycznej.

2. leczenie przeciwzakrzepowe ([. Na przykład, tętniaki lewej komory serca] obejmujące migotanie przedsionków, przetrwały otwór owalny, zastawki dwudzielnej wypadanie, sztuczną zastawkę w lewej części serca, zaburzenia kurczliwości) w przypadku kardiogennego ryzyko zatoru przedstawiono trwałe terapia przeciwzakrzepowa antykoagulant doustnie, do uruchamiania w kilku dni od wystąpienia udaru, po wyłączeniu przez CT, dużej obrzęku i transformacji krwotocznego wtórnego. Jeżeli pacjent po udarze niedokrwiennym lub TIA ma ryzyka kardiogennego zakrzepowo-zatorowej i nie bierze leki przeciwzakrzepowe z innych powodów - przypisać przeciwpłytkowe leki p / o: ASA 75-300 mg / dobę lub 25 mg ASA / dzień + dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu 200 mg 2 dzień, lub (w przypadku nietolerancji ASA) pochodne tienopirydyny 1 klopidogrel (75 mg dziennie, lub 250 mg tiklopidyny 2 razy dziennie). W przypadku niekardiogenny etiologii udaru AVC nie pokazano oprócz istotnych zmian miażdżycowych w aorcie, tętnicy szyjnej bundle (UFH zwana AVC przez 6-12 miesięcy). I tętniaka tętnicy podstawnej wrzecionowaty.

3. inwazyjne leczenia zwężenia.